第１号様式（第２条関係）

別海町災害遺児援護金給付申請書

年　　月　　日

別海町長　様

保護者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

別海町災害遺児援護金給付規則第２条の規定により、申請します。

１．災害遺児の状況
氏名	性別	生年月日	学校（学年）など	
		年　　月　　日　		
		年　　月　　日　		
		年　　月　　日　		
		年　　月　　日　		

２．災害の状況
災害の区分	発生年月日	
自然・交通・労働・その他（　　　　　）	年　　月　　日　	

３．担当民生委員
民生委員氏名	
　	

４．給付金の交付を希望する時期
　　　　　　年　　　月