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第５号様式（第４条関係）
　（証票交付申請書の記載事項に係る異動届の様式）
異動届
年　　月　　日

　　別海町選挙管理委員会委員長様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　印
後援団体にあっては　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　印
代表者の氏名　　　　　　　　印

　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第２条第１項の証票交付申請書の記載事項に異動があったので、同規程第４条の規定により、次のとおり届け出ます。
記
１　異動事項
２　内　　容
　(１)　新
　(２)　旧
３　異動年月日

備考
１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番とすること。
２　証票交付申請書の提出の際に併せて提出した添附書類の内容に異動があった場合には、その旨別紙として添付すること。