令和７年　　月　　日

別海町長　様

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別海町企業版ふるさと納税寄附申出書

　貴町の「別海町デジタル田園都市国家構想推進事業」を応援するため、下記のとおり寄附いたします。

１　寄附金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　希望する寄附金の使い道
　　別海町デジタル田園都市国家構想推進計画に掲げる次の事業に活用を希望します。
□　地域資源・地域特性を活かした新しい人の流れ創造事業
　　□　国内屈指の生産地を守り継承する産業と教育の振興事業
　　□　結婚・出産・子育てを応援し、未来への希望をかなえる事業
　　□　生涯を通じた健康づくりと、安心な暮らしを支える事業
　　□　地域の再生へと果敢に挑戦する新たなまちづくり事業

３　法人名と寄附額の公表について（いずれかにチェックをお願いします）
　　□　希望します。（法人名と寄附申出額）
　　□　希望します。（法人名のみ）
　　□　希望しません。

４　担当者連絡先
　所　　属：
　氏　　名：
　住　　所：
　電話番号：
　Ｅメール：